Cure a domicilio, costi alle stelle e mercato selvaggio. Gli Spitex pubblici: “Il Cantone intervenga”

BELLINZONA - “Basta digitare su un motore di ricerca le parole “Spitex Ticino” per rendersi conto di quanto sia ampia e fuori controllo l’offerta di cure a domicilio nel nostro Cantone. Un’ampiezza che disorienta la popolazione, in particolare chi deve scegliere a chi rivolgersi per garantire l’accudimento di un proprio familiare. Tanto che alcune delle organizzazioni che fanno parte della Conferenza ticinese dei Servizi di assistenza e cura a domicilio di interesse pubblico si sono sentite in dovere di pubblicare sui rispettivi siti la dicitura SPITEX l’originale”.

Con questa premessa, le organizzazioni che fanno capo alla Conferenza hanno preso posizione oggi chiedendo un immediato intervento del Cantone per regolamentare un “mercato selvaggio” che sta creando costi sproporzionati a carico degli enti pubblici e dei contribuenti, che pagano imposte e premi di cassa malati.

Lo hanno fatto con un comunicato stampa e una parallela conferenza stampa alla quale hanno preso parte i medici Stefano Gilardi, presidente dell’ALVAD, l’Associazione locarnese e valmaggese di assistenza e cura a domicilio, e Sergio Macchi, presidente dello SCuDO, il Servizio di assistenza e cure a domicilio del Luganese, e Daniele Bianchi, presidente del MAGGIO, Assistenza e cura a domicilio Malcantone e Vedeggio. I Servizi di assistenza e cura a domicilio di interesse pubblico ticinesi sono sei, e accanto ai tre citati figurano quelli delle Tre Valli, del Mendrisiotto e Basso Ceresio e del Bellinzonese.

Sei Associazioni che operano su mandato del Dipartimento della sanità e della socialità in comprensori stabiliti dalla Legge cantonale sulle cure a domicilio (LACD). Nei rispettivi comitati hanno rappresentanti dei Comuni, del Cantone, degli Enti di volontariato e di appoggio. “Cosa che – si legge nella nota stampa - garantisce un forte controllo pubblico sull’attività delle singole organizzazioni, sul rispetto delle normative vigenti e sulla qualità e sui costi (economicità) dei processi di cura e di assistenza”.

La Conferenza dei presidenti degli Spitex pubblici, fornendo dati dettagliati, lancia un allarme e chiede al Cantone di intervenire urgentemente per regolamentare un settore completamente fuori controllo, che ha fatto esplodere i costi, coperti in larga misura dai Comuni. Proprio in un momento in cui i premi di cassa malati registrano l’ennesimo aumento, la gente è confrontata con difficoltà economiche, e il Governo propone una manovra che chiede sacrifici agli enti che operano in ambito sociale, come lo scioglimento delle riserve finanziarie.

Il nocciolo questione è l’aumento sproporzionato, registrato negli ultimi anni, dei cosiddetti “Spitex privati” e degli infermieri indipendenti che operano nel settore delle cure a domicilio, fatturando prestazioni senza alcun controllo. I contributi pubblici (Cantone e Comuni) agli Spitex privati e alle infermiere e infermieri indipendenti sono letteralmente esplosi tra il 2015 e il 2021, segnando un + 377% (da 2,7 a quasi 13 milioni di franchi). Per contro, si legge nella nota stampa, nello stesso periodo i contributi agli Spitex pubblici sono cresciuti solo del 22%.

Non solo: su circa 1’420 infermiere e infermieri indipendenti che operano nel settore in Svizzera, oltre un terzo lo fanno in Ticino. Un fenomeno che sta provocando, tra l’altro, una emorragia di infermieri – attratti da allettanti guadagni, fino a 10'000 franchi netti al mese - da ospedali, cliniche, case per anziani, e dagli stessi servizi di cure a domicilio.

Ecco la presa di posizione integrale della Conferenza dei presidenti degli Spitex di interesse pubblico.

L’esplosione incontrollata di Spitex privati e operatori indipendenti

Negli ultimi anni si è assistito a un’esplosione incontrollata di Spitex privati (passati dai 24 del 2016 agli oltre 60 attuali), ma soprattutto di infermiere e infermieri indipendenti che operano nell’ambito delle cure a domicilio: nel 2016 erano 210, oggi superano i 500!

Il Ticino, come spesso accade in ambito sanitario, ha un ruolo per nulla virtuoso in questo trend: su circa 1420 infermiere e infermieri indipendenti che operano nel settore in Svizzera, oltre un terzo lo fanno infatti nel nostro Cantone.

Occorre urgentemente una regolamentazione del settore

In un approfondimento pubblicato venerdì 3 novembre, il Corriere del Ticino scriveva: “In Ticino è cresciuto in modo esponenziale il numero d’infermieri indipendenti e di Spitex privati negli ultimi anni, ma non sono cresciute in modo altrettanto esponenziale le strategie e gli organi preposti al controllo”.

Confermiamo pienamente questa lettura: il fenomeno è in continua crescita, ma nessuna autorità – tantomeno le assicurazioni malattia, chiamate a coprire parte dei costi - si è ancora decisa a porvi un freno.

Lo scopo della nostra presa di posizione odierna è proprio quello di lanciare un forte grido di allarme per chiedere un immediato intervento di regolamentazione sul settore, introducendo una moratoria su enti e persone autorizzate a esercitare nell’ambito delle cure a domicilio. E di portare dagli attuali 2 anni a 5 il periodo di pratica necessario per ottenere l’autorizzazione a operare come indipendenti nelle cure a domicilio.

Le preoccupazioni dell’Associazione infermiere e infermieri indipendenti

La stessa sezione ticinese dell’Associazione infermiere e infermieri indipendenti (ASI) ha chiesto nei mesi scorsi al Consiglio di Stato di intervenire sul consolidamento delle competenze acquisite durante la formazione - aumentando appunto da due a cinque anni il periodo di pratica professionale - e individuando una modalità uniforme per eseguire maggiori controlli a cui dovrebbero sottostare tutti gli operatori attivi in Ticino.

Gli effetti negativi di un “mercato selvaggio”

Questo “mercato selvaggio” sta infatti provocando gravi problemi su diversi piani: la governance del settore, in particolare per quanto riguarda la qualità e l’effettiva necessità delle cure erogate (economicità); i costi a carico dei contribuenti, pagati in parte tramite i premi di cassa malati e in parte coperti dal Cantone, che li ribalta poi sui Comuni nella misura dell’80%; l’indebolimento del sistema ospedaliero e degli istituti per anziani.

Vediamoli uno per uno.

1.     Esplosione dei costi a carico di Cantone e Comuni

È chiaro che la speranza di vita è aumentata e che grazie alla rete di cure a domicilio è cresciuto il numero di persone che vivono la terza età in autonomia, ritardando o evitando del tutto il trasferimento in istituti per anziani. Ma i contributi pubblici (Cantone e Comuni) agli Spitex privati e alle infermiere e infermieri indipendenti sono esplosi oltre misura tra il 2015 e il 2021, segnando un + 377% (da 2,7 a quasi 13 milioni di franchi)! Per contro, nello stesso periodo i contributi agli Spitex pubblici sono cresciuti solo del 22%.

La Pianificazione integrata Lanz-Lacd 2021-2023 è il documento di riferimento cantonale per lo sviluppo del settore anziani fino al 2030. Il Gran Consiglio l’ha approvata assumendosi la responsabilità politica dell’aumento della spesa secondo i parametri indicati nel documento.

Per quanto riguarda i Servizi di assistenza e cura a domicilio pubblici, è previsto nel 2030 un costo totale (Cantone + Comuni) di circa 53 milioni di franchi all’anno. Nel preventivo 2024 è inserita la cifra di circa 31 milioni (quota cantonale pari a 6 milioni e 200'000 franchi). È quindi molto probabile che nel 2030 i costi previsti saranno rispettati.

Nello stesso documento di Pianificazione, per Spitex privati e infermiere e infermieri indipendenti sono invece inserite, sempre in prospettiva 2030, rispettivamente le poste contabili di circa 7 milioni e mezzo e poco meno di 4 milioni, per un totale leggermente superiore agli 11,5 milioni.

Ma attenzione: nel preventivo 2024 del Cantone alla voce contributi ai servizi e agli operatori privati è inserita la cifra di ben 18'725'000 (3'745'000 di spettanza cantonale). Quindi, già l’anno prossimo verrà ampiamente superato il tetto fissato dalla Pianificazione approvata dal Gran Consiglio per il 2030!

2.     Esplosione delle ore fatturate all’assicurazione malattia obbligatoria

Anche i costi a carico dell’assicurazione malattia di base sono aumentati in modo esponenziale tra il 2015 e il 2021, come si evidenzia dalle ore di cura fatturate. Spitex privati: + 170%; infermiere e infermieri indipendenti: + 98%. Mentre nello stesso periodo le ore di cura fatturate alle casse malati dagli Spitex pubblici sono cresciute soltanto del 13%.

Intervistata dal Corriere del Ticino, Luzia Mariani-Abächerli, presidente dell’ASI Ticino, ha ricordato che non è il paziente che paga la prestazione, ma la cassa malati in base alla fattura dell’infermiere, basata a sua volta sulle ore di lavoro esercitate. E ha aggiunto: “Il problema non è tanto la fattura, piuttosto il mancato controllo di essa”. Di fatto, sono gli stessi operatori indipendenti a decidere quante ore dedicare ai singoli pazienti, senza alcun controllo sulla reale necessità, ed è ovvio che più ne dedicano più fatturano.

3.     La fuga di infermiere e infermieri da ospedali e case per anziani

Molte infermiere e molti infermieri hanno lasciato il loro posto di lavoro per intraprendere un’attività privata nelle cure a domicilio. I motivi possono essere molteplici, ma a quanto ci risulta, il motivo principale è un ragionamento di carattere finanziario: mi metto in proprio e guadagno 10'000 franchi netti al mese.

“Questo fuggi fuggi dalle strutture sanitarie crea mancanza di personale ed è un grosso problema, perché questi effettivi devono essere sostituiti e il know-how e le competenze non sono facilmente rimpiazzabili in breve tempo”, ha dichiarato al Corriere del Ticino Mariano Cavolo, vicepresidente dell’Associazione infermiere e infermieri indipendenti.

Vi sono anche infermiere e infermieri che inoltrano la disdetta del proprio contratto di lavoro dagli Spitex pubblici per operare come indipendenti e portano con sé i pazienti che avevano precedentemente in cura. E qui emerge sotto gli occhi di tutti un comportamento poco corretto, al limite della concorrenza sleale, verso il passato datore di lavoro.

Libero mercato o mercato fuori controllo?

Sia chiaro: non intendiamo mettere in discussione il libero mercato e il principio della concorrenza. Rileviamo unicamente che nel settore ticinese delle cure a domicilio il mercato non è soltanto libero, ma totalmente incontrollato, e annotiamo che la libertà di impresa dovrebbe comportare un rischio imprenditoriale, che non si pone però nel caso specifico, trattandosi di attività completamente coperte da finanziamenti pubblici (Cantone e Comuni) e dalle cittadine e dai cittadini che pagano l’assicurazione malattia obbligatoria.

Chi deve controllare e intervenire. Il parere dell’avvocato Bruno Cocchi

I dati che abbiamo fornito confermano che il settore è totalmente fuori controllo e che senza un rigoroso freno da parte del Consiglio di Stato ci saranno pesantissime conseguenze finanziarie, per il Cantone, per le casse malati e, soprattutto per i Comuni.

Per approfondire i margini e l’obbligo di un intervento di regolamentazione del settore, come Conferenza dei presidenti dei Servizi di assistenza e cura a domicilio abbiamo chiesto un parere giuridico all’avvocato Bruno Cocchi, già giudice del Tribunale d’appello.

Riportiamo alcuni passaggi della sua relazione.

“Il controllo dell’economicità delle prestazioni rientra tra le mansioni principali degli assicuratori malattia ed è un compito di diritto pubblico”.

“Tra i fornitori di prestazioni (…) sono compresi (…) anche gli infermieri indipendenti e gli enti commerciali privati per le cure a domicilio”.

“Se, come sembra, l’inerzia dell’assicurazione malattia è contraria al precetto di legge dell’articolo 56 capoverso 2 della LaMal, l’unico intervento possibile è quello della segnalazione all’autorità di vigilanza (…). La vigilanza sugli assicuratori malattia è esercitata dall’Ufficio federale della sanità pubblica”.

Probabilmente le casse malati non adottano misure di controllo per evitare di creare costi burocratici, ma anche perché, alla fine, la fattura finale la pagano gli assicurati tramite i premi. E il Cantone che fa?

Tornando al parere dell’avvocato Cocchi, citiamo: “I requisiti per ottenere l’autorizzazione a esercitare da parte degli operatori sanitari, nel Canton Ticino, sono elencati nell’articolo 56 della Legge sulla promozione della salute. Per poter introdurre uno specifico requisito riguardante il rispetto della media dei costi è necessaria una modifica legislativa, anche se difficilmente un tale requisito può essere verificato prima dell’inizio dell’attività sanitaria autorizzata. Tra i requisiti richiesti figura, però, quello che la persona deve essere degna di fiducia e, se le condizioni previste per la sua concessione non sono più soddisfatte, l’autorizzazione può essere revocata”.

L’avvocato Cocchi conclude ponendo un quesito: “L’operatore sanitario degno di fiducia non lo è più se, a suo carico, è accertata la violazione del principio di economicità delle cure?”. Quesito al quale risponde affermativamente.

Ci sarebbe, dunque, un margine di intervento in questo senso. Ma, annota l’avvocato Cocchi, i casi andrebbero analizzati singolarmente, individuando quali Spitex o quali operatori privati “violino il precetto dell’economicità delle cure e con quale estensione e ricorrenza, rispetto ai criteri di adeguatezza ritenuti dall’autorità competente”.